Ez a repülőgép-összeomlás figyelmeztetést jelent a pilóták számára minden olyan témában, mint például az indulási eljárások, az éjszakai repülési veszélyek , az ellenőrzött terepjárat , a VFR / IFR engedélyek és a repülésszolgálati szakemberek szerepe a pilóták útmutatásának és tanácsadásának repülési.
Az NTSB baleseti jelentés szerint a Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 repülőgép (a Hawker 800 régebbi verziója) 1991. március 16-án a Brown Field Municipal Airport-i felszállás után egy hegyre zuhant. A két pilóta és nyolc utas a fedélzeten ültek, köztük hét zenekar tagjai és egy vezetője az ország szupersztár Reba McEntire zenekarától. McEntire, a férjével együtt, aki szintén ő volt a vezetője, úgy döntött, hogy San Diegóban tölti az éjszakát, mielőtt másnap reggel repülne.
A repülést egy, a San Diego B osztályú légterén kívül található, Brown Field területéről származó műszeres repülési terven kellett működtetni, a Texas-i Amarillo-ba, amely a folytatás előtt üzemanyag-megállóként szolgálna.
Kíváncsian, a pilóta nem egyszer, hanem háromszor beszélt a repülésszolgálat szakembereivel annak érdekében, hogy kiderítse, hogyan lehet a lehető legjobban elhagyni a repülőt.
Az első beszélgetés során a repülésszolgálati szakemberrel a pilóta IFR repülési tervet nyújtott be. Körülbelül 11: 20-kor volt helyi idő, és a pilóta megkérdezte, hogy indul a repülőtéren VFR alatt, és felszállta az IFR clearanceét, amikor levegőben volt.
A legegyszerűbb megkérdezte a pilótát, hogy ismeri-e az indulási eljárást, és a pilóta azt mondta: "Nem, nem igazán." A repülésszolgálat szakértője megpróbálta felkutatni az indulás eljárásait, hogy továbbítsa az információt a pilótának, és ott volt némi zavart arról, hogy hol találhatók az eljárások. Sem a pilóta, sem a rövidebb nem tudta gyorsan megtalálni őket. A pilóta végül úgy határozott, hogy magának a megközelítési grafikonnak az eljárását keresi.
Körülbelül 11:53 órakor a pilóta újra felhívta a repülésszolgálat szakemberét, és arról számolt be, hogy nem tudta megtalálni a szakértő által említett szabványos műszeres indulási eljárást. A beszélgetés során megbeszéltük, hogy a SID a terminálkönyvek STAR (terminál terminál érkezések) szakaszában található, és az eljárásokat a pilóta elolvasta. A pilóta kijelentette, hogy csak szüksége van rá, és a telefonhívás véget ért.
Egy harmadik telefonhívást indítottak a pilóta 12:28 órakor a repülésszolgálatra, és ezúttal a pilóta megkérdőjelezte az IFR indulási eljárását, amely a B osztályú légtér határaiba vitte. A pilóta tudta, hogy a szabványos műszeres indulási eljárás VFR pilóta használatával potenciálisan a B osztályú légtérben lesz, mielőtt megkapta volna a helyét, ami problémás lenne, mivel a B osztályú légtérbe való belépéshez szükség van.
Az utolsó telefonhívás során a pilóta megkérdőjelezte a szakembert az eljárásról, emlékeztetve arra, hogy el kívánja hagyni a VFR-t, és azt javasolja, hogy valószínűleg csak északkeletre induljon, és a VFR 3 000 láb alatt maradjon. A közönséges egyetértett, mondván: "Igen, biztos, hogy rendben lesz."
Sem a repülési szolgálat szakembere, sem a pilóta nem vette figyelembe a repülőtér keletre lévő emelkedő terepet, és egyikük sem vette észre, hogy az indulási iránytól keletre fekvő minimális szektormagasság (MSA) 7 300 láb - 3000 láb magas magasságban, amelyet a pilóta repülni kívánt. A VFR minimális biztonságos magasság az adott szektorban 6 900 láb.
A pilóta elhagyta a 8-as sípályát a Brown Field-ban, 1: 41-kor. Egy közeli repülőtéren az időjárás egyértelmű volt, a láthatóság legalább 10 mérföld volt, a szél pedig nyugodt volt.
A tanúk arról számoltak be, hogy a felhők valószínűleg közelebb álltak a baleset körüli 4000 méterhez. Csak egy perccel a felszállás után, a repülőgép felvette a kapcsolatot a megközelítési vezérlőberendezéssel, hogy kérje az IFR clearancejét, és azt mondták neki, hogy a szabadidő elfogyott, de készenléti állapotba kerül, és a vezérlő visszaállítja a rendszerbe. A repülőgép a San Isidro-hegységbe csapódott, körülbelül 3300 méter magasságban, miután az ATC kavargó kódot kapott. A hegylánc csúcsa, a VFR szelvény szerint, kb. 3550 láb.
A nyomozók szerint a repülőgép szárnya a hegy tetejére csapódott, és többször is elszaporodott, és roncsokat szétszórta egy széles területen. Az NTSB jelentés megállapította, hogy a baleset valószínű oka a következő: "A pilóta nem megfelelő tervezése / döntése, a pilóta nem tartja fenn a megfelelő magasságot és a távolságot a hegyvidéki terepen, valamint a pilóta nem tudja megfelelően figyelemmel kísérni a repülés előrehaladását. A balesettel kapcsolatos tényezők voltak: a repülésszolgálat szakembere által az előzetes tájékoztató előadás során nyújtott elégtelen terepinformáció, miután a pilóta az alacsony magasságú indulásról, a sötétségről, a hegyvidéki tereiről, a pilóta földrajzi területhez közeli tájékozódásáról és a kopilot hiányáról ismeri a repülőgépet. "
Ez a baleset egy figyelmeztető meséje annak, hogy minden pilóta éberen figyeljen arra, amikor éjszaka elhagyja a VFR-t vagy az IFR-t, különösen az ismeretlen területen. Ha ezek a pilóták megkapták az időt, hogy IFR clearance-et szerezzenek a földön, vagy egy pillanatra megnézzük a minimális szektormagasságot (MSA) egy IFR megközelítésen vagy indulási grafikonon, vagy egy VFR diagram talán 10 életet mentett meg azon az éjszakán.
A baleset után a kutatók megkérdezték a légi jármű üzemeltetőjét, hogy megpróbálja észrevenni, hogy a pilóták miért nem voltak tudatában a környező terepen, még miután a nappali órákban repülnek a repülőtérre. A flysafety.org jelentés szerint a nyomozók megkérdezték a Duncan Aircraft Sales tulajdonosát, aki a repülőgépet üzemeltette, ha a pilótáknak VFR szekcionált listájuk van. A válasz, talán nem meglepő, talán egy meggondolatlan biztonsági kultúra képviselője: "Ez egy átkozott jégruházat, nem hordunk VFR-grafikonokat."